問診表

・問診表はすでにご予約がお済の方のみ送信可能です。
まだご予約がお済でない方は、お電話またはメール予約フォームからご予約をお済ませください。
・問診表の送信はホテルにお入りになる前までにお願いいたします。

1ご予約時のお名前を入力してください。必須


2携帯電話番号を入力してください。必須


3メールアドレスを入力してください。必須


4何と呼ばれたいですか?


5お客様のタイプは?

責められたい(M派)
責めたい(S派)

6お客様の感じるポイントは?

首筋 乳首 手の指 玉筋 お尻 太もも 足の指
その他

7特にこだわりたいサービスは?


8ご希望のフィニッシュ回数は?


9ご希望のフィニッシュは?


10その他ご要望があればお書きください。

下記に同意の上、送信ボタンを押してください

※女の子にはそれぞれ得意、不得意がございます。必ずしもご要望に沿ったプレイが出来るとは限りませんのでご了承下さい。
特に体験や新人の子はご要望に沿ったプレイが出来ない場合もございますのでご理解のほど宜しくお願いいたします。
また、当店でのプレイ項目に含まれないサービスは致しかねます。予めご了承くださいませ。

※女の子が嫌がる行為の強要はプレイ中止の対象となりますのでご注意ください。

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